Slzný aparát se skládá ze slzných žláz, slzných punkt, horních a dolních slzných kanálků, slzných vaků a nazolakrimálních kanálků. Článek analyzuje údaje o anatomické a histologické struktuře, inervaci, prokrvení a vývoji jednotlivých orgánů slzného aparátu. Funkce slzné žlázy a slzných cest jsou posuzovány samostatně. Článek také shrnuje strukturální anomálie a patologie vývoje orgánů slzného aparátu. Jsou zvažovány metody pro studium poruch slzného aparátu, z nichž jednou je dakryocystografie. Na základě informací uvedených v článku můžeme konstatovat, že k diagnostice a léčbě patologie slzotvorného a slzného drenážního aparátu je dnes nutné získávat informace pomocí dakryocystografu. Dakryocystograf poskytuje trojrozměrný pohled na strukturu lidského slzného systému. Získané výsledky je nutné porovnat s výsledky jiných výzkumných metod, což umožní objasnit sémiotiku onemocnění slzného aparátu. V tomto ohledu je základem správné diagnózy dostatečná znalost anatomie, histologie a fyziologie slzných žláz, slzných kanálků, slzných váčků a nazolakrimálních cest, sekrece a odtoku slz.
1. Kostilenko Yu.P., Myslyuk I.V., Devjatkin E.A. Strukturní a funkční jednotky slinných a slzných žláz. Archiv anatomie, histologie a embryologie. 1986; 91: 80-86.
2. Pilyugin A.V., Tikhonova L.O., Rogulya V.A. Strukturní organizace vylučovacích cest lidské slzné žlázy. Svět medicíny a biologie. 2008;81-83.
3. Sapin M.R., Nikityuk D.B., Shestakov A.M. Otázky klasifikace a struktury malých žláz ve stěnách dutých vnitřních orgánů. Morfologie. 2006; 129:8-22.
4. Dvoriantchikova G., Tao W., Pappas S., et al. Molekulární profilování vyvíjející se slzné žlázy odhaluje domnělou roli Notch signalizace v morfogenezi větvení. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017; 58:1098–1109.
5. Farmer DT, et al. Definování dynamiky epiteliálních buněk a liniových vztahů ve vyvíjející se slzné žláze. Rozvoj. 2017;144:2517–2528.
6. Hirayama M. a kol. Funkční regenerace slzných žláz transplantací bioinženýrského orgánového zárodku. Příroda komunikace. 2013;4:2497.
7. Maliborski A, Różycki R. Diagnostické zobrazení nazolakrimálního drenážního systému. Část I. Radiologická anatomie slzných cest. Fyziologie sekrece a odtoku slz. Med Sci Monit. 2014;20(20):628–38.
9. Paulsen F., Langer W., Hoffmann W., Berry M., Muciny lidské slzné žlázy. Cell Tissue Res. 2004; 316(2):167-77.
10. Repka MX, Melia BM, Beck RW, Chandler DL, Fishman DR, Goldblum TA, Holmes JM, Perla BD, Quinn GE, Silbert DI, Wallace DK. Primární léčba obstrukce nazolakrimálního vývodu dilatací balónkového katetru u dětí mladších 4 let. Skupina vyšetřovatelů dětských očních chorob. J AAPOS. 2008;12(5):451-5.
11. Stevenson W., Pugazhendhi S., Wang M. Je hlavní slzná žláza nepostradatelná? Příspěvky rohovkového a spojivkového epitelu. Surv Ophthalmol. 2016;61(5):616–627.
Slzný aparát (apparatus lacrimalis) zahrnuje slzné žlázy, slzný bod, horní a dolní slzný kanálek, slzný vak a nasolakrimální kanálek.
Funkce. Slzné žlázy (glandulae lacrimales) produkují slznou tekutinu – průhlednou tekutinu mírně alkalické reakce o měrné hmotnosti 1,001 – 1,008. Skládá se z 97,8 % vody a jen asi 2 % lipidů, vody a mucinů a voda je hustší. Voda je produkována hlavní slznou žlázou a pomocnými slznými žlázami Krause a Wolfringa. Meibomské a Zeissovy žlázy vylučují lipidovou složku slzného filmu, která zabraňuje nadměrnému odpařování slzné tekutiny. Pohárkové a Manzovy buňky, Henleovy a Becherovy pohárkové buňky produkují mucin. Tenký slzný film vyhlazuje mikroskopické nerovnosti na povrchu rohovky, udržuje zdravé homeostatické prostředí na povrchu oka, podporuje správný lom světelných paprsků v něm, podílí se na dýchání a výživě rohovky a také slzné tekutiny. obsahuje enzym lysozym, který má bakteriostatické vlastnosti [6.11].
Rozvoj. Tkáně slzné žlázy se vyvíjejí z povrchového ektodermu (vnější vrstva embrya). Tvorba žlázy začíná ve druhém měsíci intrauterinního života, kdy se v oblasti budoucího chrámu objevují výrůstky bazálních buněk spojivkového epitelu. Následně se z nich tvoří acini žlázy.
Do třetího měsíce se buňky uprostřed provazců vakuolizují, ze kterých následně vzniknou kanálky. Když embryogeneze končí, začíná větvení kanálků. Jejich koncové úseky ústí do spojivkového vaku. Speciální růstový faktor – epidermální – stimuluje žlázu, což vede ke zvýšení množství prostaglandinů v produkované tekutině. Ty ovlivňují pohyb tekuté části sekretu z mezibuněčného prostoru. Při narození není práce žlázových buněk ještě dostatečně zavedena, normální produkce slz začíná ve věku dvou měsíců a u 10% dětí – později.
Slzný systém se začíná tvořit ve fázi vývoje, kdy velikost embrya nepřesahuje 7 mm. V místě mírné deprese mezi maxilárním a nosním výběžkem začíná intenzivní dělení buněk, vzniká nazolakrimální rýha, která je uvnitř vyplněna epitelem. Pohyb buněčných hmot jde dvěma směry: do nosu a do oční bulvy. Okraj směřující k oku se rozvětvuje na dvě části: první směřuje k hornímu víčku, druhá ke spodnímu. Následně se tyto části uzavřou slzným vakem. V této době se z okolních buněk začíná tvořit kostní základ nasolakrimálního vývodu.
Když délka lidského embrya dosáhne 32-35 mm, začíná kanalizace philtrum (tj. objeví se lumen). Zpočátku epiteliální buňky mizí v centrální části a jeho konce zůstávají po dlouhou dobu pokryty tenkými membránami. Postupně se odumírající epitel středního provazce hromadí v úseku umístěném blíže nosu (kvůli tomu může u novorozenců se špatnou drenážní funkcí slzného kanálu vzniknout dakryocystitida). Horní blána bývá otevřená již při narození, ale spodní blána je v polovině případů zachována. Zvýšení hydrostatického tlaku při prvním pláči vede k jeho prasknutí. Pokud se tak nestane, je pozorována obstrukce kanálu a slzení [4,5].
Anatomická struktura. Slzná žláza (glandula lacrimalis) je složitá alveolárně-tubulární žláza s laločnatou strukturou. Leží ve stejnojmenné jamce čelní kosti (fossa glandulae lacrimalis), v dorzolaterálním rohu očnice, mezi dorzálním přímým a laterálními svaly oka. Šlacha svalu, která zvedá horní víčko (m. levator palpebrae superioris), který ji rozděluje na horní očnicovou část, pars orbitalis glandulae lacrimalis, a část dolního víčka, pars palpebralis glandulae lacrimalis. Spodní část žlázy se skládá z 15–40 lalůčků, které nejsou vzájemně propojeny pojivovou tkání. Délka žlázy podél horního okraje očnice je 20-25 mm, anteroposteriorní velikost je 10-12 mm. Přední stěnu žlázy tvoří orbitální část přední kosti a preaponeurotický tukový polštář, vzadu k žláze přiléhá tuková tkáň, na mediální straně přiléhá mezisvalová membrána, na mediální straně žláza laterálně je omezena orbitální plochou zygomatického výběžku frontální kosti a inferolaterální hranice je určena frontozygomatickým stehem. Slzná tekutina uvolněná z horní a dolní části žlázy je sjednocena prostřednictvím kanálků. Slzná žláza má přibližně 10-12 hlavních vylučovacích cest (ductuli excretorii). Z orbitální části vychází 2–5 vývodů a ze sekulární části 6 až 8. Vylučovací kanály orbitální části žlázy procházejí mezi lalůčky části očního víčka, přičemž současně berou část jejích vylučovacích kanálů do svého složení a ústí ve fornixu spojivky v její superotemporální části. Stará část žlázy má 3-9 nezávislých vylučovacích kanálků, které se také otevírají v oblasti bočních částí horního fornixu spojivky. Slzná tekutina, vycházející ze slzných žláz v důsledku mrkacích pohybů očních víček a sil kapilárního napětí, omývá oční bulvu. Poté se slza valí dolů do kapilární štěrbiny, mezi zadní okraje očních víček a oční bulvu a vytváří slzný proud (rivus lacrimalis), který vtéká do prohlubně spojivkové dutiny pod mediálním úhlem oční štěrbiny – slzné štěrbiny. jezero (lacus lacrimalis). Slzné cesty začínají slznými body (punctum lacrimale), které se nacházejí na vrcholech vyvýšenin slzných papil (papillae lacrimales) u mediálního koutku. Lacrimal puncta přechází do slzných kanálků (canaliculi lacrimales), které představují horní a dolní tubuly o průměru 0,25-0,5 mm a délce 8-10 mm. Ve své počáteční části jsou tubuly umístěny svisle (1,5 – 3 mm) a poté v pravém úhlu proudí do ampulky slzných kanálků (ampulla canaliculi lacrimalis), která zase přechází do horizontální části. Délka horizontální části slzných kanálků horních a dolních víček je různá. Délka horního tubulu je 6 mm a spodního 7-8 mm. Slzné kanálky ústí do slzného vaku samostatně nebo postupně, přibližujíc se k sobě, tvoří společné ústí. Slzný vak (saccus lacrimalis) je válcovitá dutina umístěná ve fossa slzného vaku mediální stěny očnice, tvořená kostní prohlubní na přechodu frontálního výběžku horní čelisti se slznou kostí. Horní, poněkud zúžená část vaku začíná slepě a tvoří oblouk (fornix sacci lacrimalis). Před vakem prochází mediální vaz víčka (lig. palpebrale mediale). Od její stěny začínají snopce svaloviny obklopující očnici: pars orbitalis, palpebralis et lacrimalis m.orbicularis oculi, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, m. procerus. Svalová vlákna pokrývají slzný vak ve formě kličky a mrkacími pohyby očních víček jej buď stlačují, nebo roztahují, čímž pomáhají odstraňovat slzy do nasolakrimálního vývodu. Nasolacrimalis ductus (ductus nasolacrimalis) je klesající pokračování slzného vaku, který se nachází v nasolacrimalis ductus (canalis nasolacrimalis). Vývod má tvar rovné zploštělé trubice o průměru 2–4 mm a délce spolu se slzným váčkem 15–24 mm.
Histologická struktura. Parenchym slzné žlázy se skládá z tubuloacinárních žláz, které jsou hlenovitého charakteru. Sekreční buňky žlázy jsou hustě vyplněny intracytoplazmatickými sekrečními granulemi a četnými akumulacemi hlenu různé velikosti [8,9].
Stěny slzných kanálků jsou lemovány vrstevnatým dlaždicovým epitelem, nad nímž je vrstva elastických svalových vláken, která podporují pohyb slz podél kanálků. Sliznice slzného vaku je také pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Submukózní vrstva je bohatá na adenoidní tkáň. Vnější vrstvy se skládají z husté vláknité tkáně obsahující elastická vlákna. Spodní úseky přední stěny slzného vaku jsou chudé na elastickou tkáň, a proto v tomto místě při dakryocystitidě dochází k protažení a protruzi stěny vaku. Sliznice nasolakrimálního vývodu je vystlána sloupcovým epitelem s pohárkovými buňkami, které produkují hlen. Tyto buňky jsou schopny akumulovat granule speciální látky – mucinogenu, které mohou absorbovat vodu. Díky tomu buňky postupně bobtnají a mucinogen se přeměňuje na mucin, hlavní složku nosního hlenu. Hlen v nosní dutině plní následující funkce: přivádí vzduch z vnějšího prostředí těla do nosohltanu a opačným směrem, čistí vzduch od velkých a středně velkých prachových částic, zvlhčuje vzduch, ředí chemické dráždivé látky a částečně dezinfikovat vzduch [1].
Krevní zásobení slzné žlázy je prováděno větvemi a. carotis interna: slzná tepna (a. lacrimalis) vybíhající z arteriae ophthalmica prochází mezi horním a bočním přímým svalem oka. Venózní odtok je zajištěn přes v.lacrimalis, která ústí do v. oftalmica superior.
Inervace. Slzná žláza přijímá tři typy inervace: senzitivní, sekreční parasympatikus a sekreční sympatický. Citlivou inervaci žlázy zajišťuje nervus lacrimalis, větev nervus ophthalmicus z nervi trigemini. Parasympatická inervace vychází z jádra středního nervu (nucleus salivatorius superior). Pregangliová vlákna nervus petrosus major jsou součástí n.intermedius až ganglion pterygopalatinum. Z tohoto uzlu začínají postganliová vlákna, která se jako součást nervus maxillaris a dále po jeho větvích dostávají do slzné žlázy. Sympatická postganliová vlákna vycházejí z horního cervikálního plexu a dostávají se do slzné žlázy jako součást plexus caroticus internus.
Vývojové patologie. Obstrukce nasolacrimal duct obstrukce (NAO) nebo dakreostenóza je nejčastější poruchou slzného systému. Přibližně 6-20 % novorozenců vykazuje nějaké příznaky. Obecně je OAJC častější v prvních týdnech nebo měsících života, přičemž příznaky začínají normální produkcí slz, jako je nadměrná tvorba slz nebo syndrom suchého oka. Erytém periorbitální kůže, horních a dolních víček může být důsledkem podráždění a tření způsobeného odkapáváním slz a vzniká v důsledku nedostatečné drenáže. V důsledku toho se stav může projevit jako chronická jednostranná konjunktivitida. Většina případů vymizela spontánně nebo s minimální intervencí v prvním roce života; nevyřešené případy však vyžadují pozornost dětského oftalmologa a v závislosti na výsledcích studie může být vyžadován chirurgický zákrok. U dětí mladších 6 měsíců je typickým vodítkem konzervativní přístup. Běžně se používá masáž slzných váčků, oční kapky, lokální antibiotika, operace je indikována u pacientů, u kterých příznaky přetrvávají i po 12. měsíci věku.
Slzné drenážní struktury se tvoří během pátého týdne těhotenství jako záhyb mezi pedimenty a maxilárními výběžky, známý jako nazolakrimální rýha nebo nasoorbitální štěrbina. Část ektodermální tkáně je oddělena od stěn a vstupuje do této drážky. Tato tkáň nakonec kanalizuje a tvoří slzný vak a nazolakrimální kanál. Tento proces channelingu obvykle začíná v 8 týdnech a je dokončen narozením. Slzy jsou produkovány hlavními a vedlejšími slznými žlázami a odtékají mediálně, poté protékají kanálky do slzného vaku a poté nasolakrimálním kanálkem do nosu. Nekompletní kanalizace je nejčastější příčinou kongenitální krátkodobé duktální obstrukce (CSDO) a vyskytuje se na distálním konci kanálu, což vede k neperforované membráně na Hasnerově chlopni [10].
Diagnostika. Nadměrné vyplachování oka je běžným stavem v oftalmologické praxi. To může být důsledkem nadměrné tvorby slz nebo obstrukce a nedostatečnosti eferentních slzných kanálků. Rozdíl mezi obstrukcí a insuficiencí slzných cest zůstává klinicky nejistý. Diagnostický proces vyžaduje klinické testování a často vyžaduje další diagnostické zobrazování. V diagnostickém zobrazování slzných cest se stále více používají nové techniky, jako je počítačová tomografie, MRI a izotopové techniky. Dakryocystografie je hlavním kritériem pro diagnostiku slzné obstrukce. Dakryocystografie je rentgenová metoda pro studium slzných cest pomocí kontrastní látky. To může pomoci objasnit příčinu a přesnou lokalizaci obstrukce a poskytnout informace pro plánování léčby, zejména operace [7].
Závěr. Na základě výše uvedených informací a faktů můžeme konstatovat, že v dnešní době je pro diagnostiku a léčbu patologie slzotvorného a slzného drenážního aparátu nutné získat informace o trojrozměrné stavbě slzného systému člověka a porovnejte výsledky s výsledky jiných výzkumných metod, tím se objasní sémiotika aparátu slzných chorob. V tomto ohledu je základem správné diagnózy adekvátní znalost anatomie a fyziologie slzného systému, sekrece a odtoku slz.
Slzný aparát se skládá ze slzných žláz, slzných punkt, horních a dolních slzných kanálků, slzných vaků a nazolakrimálních kanálků. Článek analyzuje údaje o anatomické a histologické struktuře, inervaci, prokrvení a vývoji jednotlivých orgánů slzného aparátu. Funkce slzné žlázy a slzných cest jsou posuzovány samostatně. Článek také shrnuje strukturální anomálie a patologie vývoje orgánů slzného aparátu. Jsou zvažovány metody pro studium poruch slzného aparátu, z nichž jednou je dakryocystografie. Na základě informací uvedených v článku můžeme konstatovat, že k diagnostice a léčbě patologie slzotvorného a slzného drenážního aparátu je dnes nutné získávat informace pomocí dakryocystografu. Dakryocystograf poskytuje trojrozměrný pohled na strukturu lidského slzného systému. Získané výsledky je nutné porovnat s výsledky jiných výzkumných metod, což umožní objasnit sémiotiku onemocnění slzného aparátu. V tomto ohledu je základem správné diagnózy dostatečná znalost anatomie, histologie a fyziologie slzných žláz, slzných kanálků, slzných váčků a nazolakrimálních cest, sekrece a odtoku slz.
1. Kostilenko Yu.P., Myslyuk I.V., Devjatkin E.A. Strukturní a funkční jednotky slinných a slzných žláz. Archiv anatomie, histologie a embryologie. 1986; 91: 80-86.
2. Pilyugin A.V., Tikhonova L.O., Rogulya V.A. Strukturní organizace vylučovacích cest lidské slzné žlázy. Svět medicíny a biologie. 2008;81-83.
3. Sapin M.R., Nikityuk D.B., Shestakov A.M. Otázky klasifikace a struktury malých žláz ve stěnách dutých vnitřních orgánů. Morfologie. 2006; 129:8-22.
4. Dvoriantchikova G., Tao W., Pappas S., et al. Molekulární profilování vyvíjející se slzné žlázy odhaluje domnělou roli Notch signalizace v morfogenezi větvení. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017; 58:1098–1109.
5. Farmer DT, et al. Definování dynamiky epiteliálních buněk a liniových vztahů ve vyvíjející se slzné žláze. Rozvoj. 2017;144:2517–2528.
6. Hirayama M. a kol. Funkční regenerace slzných žláz transplantací bioinženýrského orgánového zárodku. Příroda komunikace. 2013;4:2497.
7. Maliborski A, Różycki R. Diagnostické zobrazení nazolakrimálního drenážního systému. Část I. Radiologická anatomie slzných cest. Fyziologie sekrece a odtoku slz. Med Sci Monit. 2014;20(20):628–38.
9. Paulsen F., Langer W., Hoffmann W., Berry M., Muciny lidské slzné žlázy. Cell Tissue Res. 2004; 316(2):167-77.
10. Repka MX, Melia BM, Beck RW, Chandler DL, Fishman DR, Goldblum TA, Holmes JM, Perla BD, Quinn GE, Silbert DI, Wallace DK. Primární léčba obstrukce nazolakrimálního vývodu dilatací balónkového katetru u dětí mladších 4 let. Skupina vyšetřovatelů dětských očních chorob. J AAPOS. 2008;12(5):451-5.
11. Stevenson W., Pugazhendhi S., Wang M. Je hlavní slzná žláza nepostradatelná? Příspěvky rohovkového a spojivkového epitelu. Surv Ophthalmol. 2016;61(5):616–627.
Slzný aparát (apparatus lacrimalis) zahrnuje slzné žlázy, slzný bod, horní a dolní slzný kanálek, slzný vak a nasolakrimální kanálek.
Funkce. Slzné žlázy (glandulae lacrimales) produkují slznou tekutinu – průhlednou tekutinu mírně alkalické reakce o měrné hmotnosti 1,001 – 1,008. Skládá se z 97,8 % vody a jen asi 2 % lipidů, vody a mucinů a voda je hustší. Voda je produkována hlavní slznou žlázou a pomocnými slznými žlázami Krause a Wolfringa. Meibomské a Zeissovy žlázy vylučují lipidovou složku slzného filmu, která zabraňuje nadměrnému odpařování slzné tekutiny. Pohárkové a Manzovy buňky, Henleovy a Becherovy pohárkové buňky produkují mucin. Tenký slzný film vyhlazuje mikroskopické nerovnosti na povrchu rohovky, udržuje zdravé homeostatické prostředí na povrchu oka, podporuje správný lom světelných paprsků v něm, podílí se na dýchání a výživě rohovky a také slzné tekutiny. obsahuje enzym lysozym, který má bakteriostatické vlastnosti [6.11].
Rozvoj. Tkáně slzné žlázy se vyvíjejí z povrchového ektodermu (vnější vrstva embrya). Tvorba žlázy začíná ve druhém měsíci intrauterinního života, kdy se v oblasti budoucího chrámu objevují výrůstky bazálních buněk spojivkového epitelu. Následně se z nich tvoří acini žlázy.
Do třetího měsíce se buňky uprostřed provazců vakuolizují, ze kterých následně vzniknou kanálky. Když embryogeneze končí, začíná větvení kanálků. Jejich koncové úseky ústí do spojivkového vaku. Speciální růstový faktor – epidermální – stimuluje žlázu, což vede ke zvýšení množství prostaglandinů v produkované tekutině. Ty ovlivňují pohyb tekuté části sekretu z mezibuněčného prostoru. Při narození není práce žlázových buněk ještě dostatečně zavedena, normální produkce slz začíná ve věku dvou měsíců a u 10% dětí – později.
Slzný systém se začíná tvořit ve fázi vývoje, kdy velikost embrya nepřesahuje 7 mm. V místě mírné deprese mezi maxilárním a nosním výběžkem začíná intenzivní dělení buněk, vzniká nazolakrimální rýha, která je uvnitř vyplněna epitelem. Pohyb buněčných hmot jde dvěma směry: do nosu a do oční bulvy. Okraj směřující k oku se rozvětvuje na dvě části: první směřuje k hornímu víčku, druhá ke spodnímu. Následně se tyto části uzavřou slzným vakem. V této době se z okolních buněk začíná tvořit kostní základ nasolakrimálního vývodu.
Když délka lidského embrya dosáhne 32-35 mm, začíná kanalizace philtrum (tj. objeví se lumen). Zpočátku epiteliální buňky mizí v centrální části a jeho konce zůstávají po dlouhou dobu pokryty tenkými membránami. Postupně se odumírající epitel středního provazce hromadí v úseku umístěném blíže nosu (kvůli tomu může u novorozenců se špatnou drenážní funkcí slzného kanálu vzniknout dakryocystitida). Horní blána bývá otevřená již při narození, ale spodní blána je v polovině případů zachována. Zvýšení hydrostatického tlaku při prvním pláči vede k jeho prasknutí. Pokud se tak nestane, je pozorována obstrukce kanálu a slzení [4,5].
Anatomická struktura. Slzná žláza (glandula lacrimalis) je složitá alveolárně-tubulární žláza s laločnatou strukturou. Leží ve stejnojmenné jamce čelní kosti (fossa glandulae lacrimalis), v dorzolaterálním rohu očnice, mezi dorzálním přímým a laterálními svaly oka. Šlacha svalu, která zvedá horní víčko (m. levator palpebrae superioris), který ji rozděluje na horní očnicovou část, pars orbitalis glandulae lacrimalis, a část dolního víčka, pars palpebralis glandulae lacrimalis. Spodní část žlázy se skládá z 15–40 lalůčků, které nejsou vzájemně propojeny pojivovou tkání. Délka žlázy podél horního okraje očnice je 20-25 mm, anteroposteriorní velikost je 10-12 mm. Přední stěnu žlázy tvoří orbitální část přední kosti a preaponeurotický tukový polštář, vzadu k žláze přiléhá tuková tkáň, na mediální straně přiléhá mezisvalová membrána, na mediální straně žláza laterálně je omezena orbitální plochou zygomatického výběžku frontální kosti a inferolaterální hranice je určena frontozygomatickým stehem. Slzná tekutina uvolněná z horní a dolní části žlázy je sjednocena prostřednictvím kanálků. Slzná žláza má přibližně 10-12 hlavních vylučovacích cest (ductuli excretorii). Z orbitální části vychází 2–5 vývodů a ze sekulární části 6 až 8. Vylučovací kanály orbitální části žlázy procházejí mezi lalůčky části očního víčka, přičemž současně berou část jejích vylučovacích kanálů do svého složení a ústí ve fornixu spojivky v její superotemporální části. Stará část žlázy má 3-9 nezávislých vylučovacích kanálků, které se také otevírají v oblasti bočních částí horního fornixu spojivky. Slzná tekutina, vycházející ze slzných žláz v důsledku mrkacích pohybů očních víček a sil kapilárního napětí, omývá oční bulvu. Poté se slza valí dolů do kapilární štěrbiny, mezi zadní okraje očních víček a oční bulvu a vytváří slzný proud (rivus lacrimalis), který vtéká do prohlubně spojivkové dutiny pod mediálním úhlem oční štěrbiny – slzné štěrbiny. jezero (lacus lacrimalis). Slzné cesty začínají slznými body (punctum lacrimale), které se nacházejí na vrcholech vyvýšenin slzných papil (papillae lacrimales) u mediálního koutku. Lacrimal puncta přechází do slzných kanálků (canaliculi lacrimales), které představují horní a dolní tubuly o průměru 0,25-0,5 mm a délce 8-10 mm. Ve své počáteční části jsou tubuly umístěny svisle (1,5 – 3 mm) a poté v pravém úhlu proudí do ampulky slzných kanálků (ampulla canaliculi lacrimalis), která zase přechází do horizontální části. Délka horizontální části slzných kanálků horních a dolních víček je různá. Délka horního tubulu je 6 mm a spodního 7-8 mm. Slzné kanálky ústí do slzného vaku samostatně nebo postupně, přibližujíc se k sobě, tvoří společné ústí. Slzný vak (saccus lacrimalis) je válcovitá dutina umístěná ve fossa slzného vaku mediální stěny očnice, tvořená kostní prohlubní na přechodu frontálního výběžku horní čelisti se slznou kostí. Horní, poněkud zúžená část vaku začíná slepě a tvoří oblouk (fornix sacci lacrimalis). Před vakem prochází mediální vaz víčka (lig. palpebrale mediale). Od její stěny začínají snopce svaloviny obklopující očnici: pars orbitalis, palpebralis et lacrimalis m.orbicularis oculi, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, m. procerus. Svalová vlákna pokrývají slzný vak ve formě kličky a mrkacími pohyby očních víček jej buď stlačují, nebo roztahují, čímž pomáhají odstraňovat slzy do nasolakrimálního vývodu. Nasolacrimalis ductus (ductus nasolacrimalis) je klesající pokračování slzného vaku, který se nachází v nasolacrimalis ductus (canalis nasolacrimalis). Vývod má tvar rovné zploštělé trubice o průměru 2–4 mm a délce spolu se slzným váčkem 15–24 mm.
Histologická struktura. Parenchym slzné žlázy se skládá z tubuloacinárních žláz, které jsou hlenovitého charakteru. Sekreční buňky žlázy jsou hustě vyplněny intracytoplazmatickými sekrečními granulemi a četnými akumulacemi hlenu různé velikosti [8,9].
Stěny slzných kanálků jsou lemovány vrstevnatým dlaždicovým epitelem, nad nímž je vrstva elastických svalových vláken, která podporují pohyb slz podél kanálků. Sliznice slzného vaku je také pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Submukózní vrstva je bohatá na adenoidní tkáň. Vnější vrstvy se skládají z husté vláknité tkáně obsahující elastická vlákna. Spodní úseky přední stěny slzného vaku jsou chudé na elastickou tkáň, a proto v tomto místě při dakryocystitidě dochází k protažení a protruzi stěny vaku. Sliznice nasolakrimálního vývodu je vystlána sloupcovým epitelem s pohárkovými buňkami, které produkují hlen. Tyto buňky jsou schopny akumulovat granule speciální látky – mucinogenu, které mohou absorbovat vodu. Díky tomu buňky postupně bobtnají a mucinogen se přeměňuje na mucin, hlavní složku nosního hlenu. Hlen v nosní dutině plní následující funkce: přivádí vzduch z vnějšího prostředí těla do nosohltanu a opačným směrem, čistí vzduch od velkých a středně velkých prachových částic, zvlhčuje vzduch, ředí chemické dráždivé látky a částečně dezinfikovat vzduch [1].
Krevní zásobení slzné žlázy je prováděno větvemi a. carotis interna: slzná tepna (a. lacrimalis) vybíhající z arteriae ophthalmica prochází mezi horním a bočním přímým svalem oka. Venózní odtok je zajištěn přes v.lacrimalis, která ústí do v. oftalmica superior.
Inervace. Slzná žláza přijímá tři typy inervace: senzitivní, sekreční parasympatikus a sekreční sympatický. Citlivou inervaci žlázy zajišťuje nervus lacrimalis, větev nervus ophthalmicus z nervi trigemini. Parasympatická inervace vychází z jádra středního nervu (nucleus salivatorius superior). Pregangliová vlákna nervus petrosus major jsou součástí n.intermedius až ganglion pterygopalatinum. Z tohoto uzlu začínají postganliová vlákna, která se jako součást nervus maxillaris a dále po jeho větvích dostávají do slzné žlázy. Sympatická postganliová vlákna vycházejí z horního cervikálního plexu a dostávají se do slzné žlázy jako součást plexus caroticus internus.
Vývojové patologie. Obstrukce nasolacrimal duct obstrukce (NAO) nebo dakreostenóza je nejčastější poruchou slzného systému. Přibližně 6-20 % novorozenců vykazuje nějaké příznaky. Obecně je OAJC častější v prvních týdnech nebo měsících života, přičemž příznaky začínají normální produkcí slz, jako je nadměrná tvorba slz nebo syndrom suchého oka. Erytém periorbitální kůže, horních a dolních víček může být důsledkem podráždění a tření způsobeného odkapáváním slz a vzniká v důsledku nedostatečné drenáže. V důsledku toho se stav může projevit jako chronická jednostranná konjunktivitida. Většina případů vymizela spontánně nebo s minimální intervencí v prvním roce života; nevyřešené případy však vyžadují pozornost dětského oftalmologa a v závislosti na výsledcích studie může být vyžadován chirurgický zákrok. U dětí mladších 6 měsíců je typickým vodítkem konzervativní přístup. Běžně se používá masáž slzných váčků, oční kapky, lokální antibiotika, operace je indikována u pacientů, u kterých příznaky přetrvávají i po 12. měsíci věku.
Slzné drenážní struktury se tvoří během pátého týdne těhotenství jako záhyb mezi pedimenty a maxilárními výběžky, známý jako nazolakrimální rýha nebo nasoorbitální štěrbina. Část ektodermální tkáně je oddělena od stěn a vstupuje do této drážky. Tato tkáň nakonec kanalizuje a tvoří slzný vak a nazolakrimální kanál. Tento proces channelingu obvykle začíná v 8 týdnech a je dokončen narozením. Slzy jsou produkovány hlavními a vedlejšími slznými žlázami a odtékají mediálně, poté protékají kanálky do slzného vaku a poté nasolakrimálním kanálkem do nosu. Nekompletní kanalizace je nejčastější příčinou kongenitální krátkodobé duktální obstrukce (CSDO) a vyskytuje se na distálním konci kanálu, což vede k neperforované membráně na Hasnerově chlopni [10].
Diagnostika. Nadměrné vyplachování oka je běžným stavem v oftalmologické praxi. To může být důsledkem nadměrné tvorby slz nebo obstrukce a nedostatečnosti eferentních slzných kanálků. Rozdíl mezi obstrukcí a insuficiencí slzných cest zůstává klinicky nejistý. Diagnostický proces vyžaduje klinické testování a často vyžaduje další diagnostické zobrazování. V diagnostickém zobrazování slzných cest se stále více používají nové techniky, jako je počítačová tomografie, MRI a izotopové techniky. Dakryocystografie je hlavním kritériem pro diagnostiku slzné obstrukce. Dakryocystografie je rentgenová metoda pro studium slzných cest pomocí kontrastní látky. To může pomoci objasnit příčinu a přesnou lokalizaci obstrukce a poskytnout informace pro plánování léčby, zejména operace [7].
Závěr. Na základě výše uvedených informací a faktů můžeme konstatovat, že v dnešní době je pro diagnostiku a léčbu patologie slzotvorného a slzného drenážního aparátu nutné získat informace o trojrozměrné stavbě slzného systému člověka a porovnejte výsledky s výsledky jiných výzkumných metod, tím se objasní sémiotika aparátu slzných chorob. V tomto ohledu je základem správné diagnózy adekvátní znalost anatomie a fyziologie slzného systému, sekrece a odtoku slz.
